Защита интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования

Опубликовано в СМ-номер один, от 08.10.2015 года № 39

В соответствии с Конституцией Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующих бюджетов, страховых взносов, других поступлений.

Обязательное медицинское страхование (далее – ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС.

Застрахованные лица должны иметь полис ОМС. Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном программой ОМС.

     Законом Российской Федерации от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрены права застрахованных лиц в сфере ОМС.

Основными из них являются:

  • право на выбор медицинской организации оказывающую амбулаторно-поликлиническую помощь (не чаще одного раза в год, за исключением изменения места жительства);
  • право на выбор врача с учетом согласия врача;
  • право на получение бесплатной медицинской помощи, в том числе за пределами постоянного места жительства в любых регионах Российской Федерации;
  • право на уважительное и гуманное отношение со стороны персонала медицинской организации;
  • право на получение информации о состоянии своего здоровья, о назначенных лекарственных препаратах, о медицинских манипуляциях и возможных осложнениях после их применения;
  • право на выбор лица, которому может быть передана информация, составляющая врачебную тайну;
  • право потребовать у страховой компании проведения экспертизы при несоблюдении медицинской организацией прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи;
  • право на предъявление иска к медицинской организации (врачу), в том числе на материальное возмещение причиненного по его вине ущерба.

В рамках реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи не допускается и является нарушением прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи:

  • отказ в оказании медицинской помощи;
  • незаконное взимание денежных средств за оказание медицинской помощи в кассу медицинской организации или медицинскими работниками медицинской организации, участвующей в реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
  • незаконное взимание денежных средств за выдачу направлений на лечение, диагностическое обследование, рецептов на отпуск лекарственных препаратов;
  • приобретение за счет средств граждан лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, медицинской помощи в дневных стационарах всех типов;
  • несоблюдение порядка и условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.

В случае возникновения вопросов, не урегулированных с лечащим врачом, необходимо обратиться за помощью к заведующему отделением или к заместителю главного врача по лечебной части.

Если права застрахованного в сфере ОМС нарушены, нужно незамедлительно обратиться в страховую медицинскую организацию (далее – СМО), в которой был выдан полис ОМС.

Обязанности СМО:

1) информировать застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, о праве застрахованных лиц на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц;

2) оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в медицинских организациях в соответствии с Программой обязательного медицинского страхования;

3) осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях;

4) осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

5) оформлять, переоформлять, выдавать полисы ОМС в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования;

6) вести учет застрахованных лиц, выданных полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечивать учет и сохранность сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Перед оказанием гражданам платных медицинских услуг, врачом медицинской организации в доступной форме должна быть предоставлена информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и условия предоставления платных услуг.

Прежде чем оплачивать какие-либо медицинские услуги или покупать в аптеке лекарственные препараты, выписанные при лечении в условиях стационара или дневного стационара, необходимо убедится, что данная услуга не включена в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, либо препарат не включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

Если все же при обращении за медицинскими услугами пришлось потратить денежные средства, надо обязательно сохранить чеки, с которыми можно обратиться в СМО, где проведут экспертизу и окажут содействие в возмещении денежных средств, если они взимались незаконно.

В случае если вы не удовлетворены деятельностью СМО по защите ваших интересов или у вас имеются вопросы при получении медицинской помощи за пределами субъекта Российской Федерации, в котором был выдан полис ОМС, вы можете обратиться в Территориальный фонд ОМС.

Всю нормативную информацию об ОМС, деятельности ГУ ТФОМС граждан Иркутской области и СМО, о порядке получения медицинской помощи, а также наименования организаций, их адреса и телефоны, по которым следует обращаться в случае нарушения прав застрахованных лиц на получение качественной бесплатной медицинской помощи, можно найти на сайте ГУ ТФОМС граждан Иркутской области по адресу www.irkoms.ru, и на сайтах страховых медицинских организаций.